ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO PROCESSO SAÚDE - DOENÇA

A competência profissional na área da Enfermagem é fator importante para elevar o nível de saúde da população, o qual depende do alcance do profissional para evitar problemas de saúde ou para resolver os que se apresentam. Faz-se necessário que o enfermeiro conheça sua área de atuação frente a prevenção e os diferentes fatores que determinam as condições de saúde do indivíduo.

O Brasil institui o preceito constitucional que coloca a saúde como direito do cidadão e dever do Estado.
Berlinguer (1996) afirma que "a saúde difere dos outros direitos humanos  pois está contida no direito à vida". Cria obrigações sociais mutáveis, em que tais direitos podem ser ampliados ou reduzidos.

Maria Camilo (1999) considera o processo saúde/doença a partir das determinações econômicas, sociais, prevendo o acesso universal e igualitário aos serviços de saúde (SUS). O que tem ocorrido é a dificuldade de construir um sistema público eficiente, em decorrência das grandes diferenças sociais e da divergência de interesses dela decorrente. Assim, algumas classes sociais ficam com possibilidades restritas de acesso à saúde. 
A OMS (Organização Mundial da Saúde - 1948) apresenta uma definição de saúde como "um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência da afecção ou doença.

Nesse sentido, saúde é o resultado da inter-relação entre variáveis determinantes das condições de saúde. A multideterminação e multifatorialidade propiciam uma noção da complexidade que pode haver nos eventos relacionados com a saúde dos indivíduos. Saúde e doença não aparecem como fenômenos estáticos, separados ou dicotômicos, mas são gradientes resultantes da combinação de inúmeros fatores que podem determinar, dependendo dos tipos de combinações, diferentes graus nas condições de saúde dos organismos.

A forma como os serviços de saúde estão organizados, restringem o campo de atuação profissional à nível  predominante nas situações em que os organismos já estejam apresentando "doenças". "O campo profissional parece voltado para apenas uma pequena parte de um objeto de trabalho: a doença. E poderia haver uma atuação dirigida para todos os valores ou níveis das condições de saúde de um organismo ou de uma população, bem como para os determinantes desses níveis ou valores nas condições de saúde". (Rebelatto e Botomé, 1987, p.2)

REVENDO  DEFINIÇÕES  DE PREVENÇÃO

Leavell e Clark (1976) apresentam prevenção como uma categoria geral, dividida em três subcategorias:
# Prevenção primária: Onde a forma de atuação profissional está voltada para a promoção à saúde e a proteção específica;
# Prevenção secundária: Atua no diagnóstico precoce, tratamento adequado da doença e limitação da invalidez;
# Prevenção terciária: Atuação baseada na reabilitação do paciente.
Prevenir implica agir em relação aos determinantes dos problemas e não apenas em relação aos problemas ou suas conseqüências. É algo feito antes que o problema aconteça e para impedí-lo de acontecer.
Rebelatto e Botomé (1981) propuseram sete níveis possíveis de atuação profissional, considerando graus nas condições de saúde.
1 – ATENUAÇÃO: Nesse nível de atuação profissional, o objetivo é atenuar o sofrimento, relacionado a problemas ou danos definitivos produzidos nos organismos. O importante é criar condições para que o organismo viva com a dificuldade existente, tendo o menor sofrimento possível. Significa que não é possível eliminar o problema existente, mas apenas reduzir alguma quantidade do sofrimento relacionado com ele.
2 – COMPENSAÇÃO: Nesse caso, o objetivo é compensar o dano produzido nas condições de saúde, por meio do desenvolvimento de outras capacidades que permitam obter benefícios que "compensam" o dano apresentado pelo organismo.
3 – REABILITAÇÃO: Nele o que importa é reabilitar ou reduzir danos produzidos nas condições de saúde dos organismos, melhorando mais possível o que o organismo pode conseguir realizar. Para o indivíduo com problema, este nível de atuação é satisfatório.
4 – RECUPERAÇÃO: Neste quarto nível de atuação, o objetivo é eliminar ou corrigir danos produzidos na qualidade das condições de saúde dos organismos, para voltar ao nível de saúde do organismo antes do problema aparecer.
5 – PREVENÇÃO: Cujo objetivo é impedir a existência de danos nas características das condições de saúde existentes. Não se trata mais de agir em relação aos problemas, mas sobre a probabilidade de ocorrência desses fatos. É preciso atuar em relação aos fatores que determinam o problema. Significa que o objeto de atuação profissional não é o problema existente e sim a probabilidade de sua ocorrência.
6 – MANUTENÇÃO: O objetivo neste nível não é mais resolver problemas existentes ou prováveis, mas manter as características adequadas nas condições de saúde, preservando e conservando as condições responsáveis pela ocorrência de níveis satisfatórios de saúde.
7 – PROMOÇÃO: O objetivo do exercício profissional neste nível é melhorar as condições de saúde existentes e propor novas tecnologias que garantam melhorias nas condições de saúde.
Parece importante para o profissional enfermeiro rever o referencial que utiliza para referir a concepção de prevenção, como forma de propor novas ações profissionais que possam contribuir para o desenvolvimento de atividades preventivas. Se prevenção for entendida como uma possibilidade de atuação profissional, aumenta a probabilidade de investigar, propor e desenvolver comportamentos específicos a essa forma de atuar, que possam ser "ensinados" nos cursos de graduação em Enfermagem. 
 Os profissionais da saúde precisam estender seus serviços à comunidade, num esforço de atender não apenas seus pacientes que o procuram, mas também todos aqueles que podem estar sob a ação de riscos ambientais, estilo de vida, hereditariedade...
Quanto maior a visibilidade do profissional em relação a esses referenciais, maior a probabilidade de identificar e interferir, de forma mais sistêmica, sobre o fenômeno saúde.
Com um conhecimento de qualidade sobre competências do enfermeiro, aumenta a probabilidade de uma intervenção resultar proveitosa, aumentando a confiança de que um trabalho seja bem sucedido.

Exige também um comportamento diferente dos políticos e dos próprios profissionais com relação ao processo saúde doença, uma vez que a saúde faz parte de um sistema no qual profissionais e indivíduos estão inseridos. As ações de cada indivíduo, em diferentes posições neste sistema, podem garantir melhora significativa nas condições gerais de saúde.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
http://ucsnews.ucs.br/ccet/deme/emsoares/inipes/atuenfer.html
OMS/GOVERNO FEDERAL
Portal  Coren /Atribuições  do enfermeiro

Programa Saúde da Família //FINANCIAMENTO

A partir da promulgação da Constituição Federal em 1988, foram definidas como diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) a universalização, a eqüidade, a integralidade, a descentralização, a hierarquização e a participação da comunidade. Ao ser desenvolvido sobre esses princípios, o processo de construção do Sistema Único de Saúde visa reduzir o hiato ainda existente entre os direitos sociais garantidos em lei e a capacidade efetiva de oferta de ações e serviços públicos de saúde à população brasileira.
Apesar de esses princípios ainda não terem sido atingidos em sua plenitude, é impossível negar os avanços obtidos na última década no processo de consolidação do SUS, dentre os quais se destaca a descentralização com efetiva municipalização.
O modelo assistencial ainda predominante no país caracteriza-se pela prática "hospitalocêntrica", pelo individualismo, pela utilização irracional dos recursos tecnológicos disponíveis e pela baixa resolubilidade, gerando alto grau de insatisfação para todos os partícipes do processo ¾ gestores, profissionais de saúde e população que utiliza os serviços.
Como conseqüência, o bom senso milenar do "prevenir para não remediar" foi sendo reescrito com o abandono da prevenção e promoção da saúde em todas as suas dimensões.
Sob esse raciocínio, a rede básica de saúde, constituída pelos postos, centros ou unidades básicas de saúde, passou a ser assessória e desqualificada. Com isso, perdeu seu potencial de resultados, alimentando a própria lógica que a excluía de antemão. O que era para ser básico se tornou descartável e o topo da cadeia de atenção se transformou em porta de entrada.
Essa situação não se consubstanciaria se não houvesse o mínimo de resultados. No entanto, a síntese desse quadro é um modelo caro, ineficiente e desumano, que degrada a prática profissional e não atende às necessidades da população.
Ao longo dos anos, diversas pesquisas indicaram que unidades básicas de saúde, funcionando adequadamente, de forma resolutiva, oportuna e humanizada, são capazes de resolver, com qualidade, cerca de 85% dos problemas de saúde da população. O restante das pessoas precisará, em parte, de atendimento em ambulatórios de especialidades e apenas um pequeno número necessitará de atendimento hospitalar.
Analisando todo esse contexto e visando, enquanto estratégia setorial, a reorientação do modelo assistencial brasileiro, o Ministério da Saúde assumiu, a partir de 1994, como resposta intencional à essa conjuntura, a implantação do Programa Saúde da Família - PSF.
Em alguns contextos, ela se motivou mais pelo resgate de valores profissionais; em outros, pela capacidade de melhorar os indicadores de saúde e reordenar o modelo assistencial.
O programa saúde da família
Ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção econômica pelo mais barato, nem técnica pela simplificação, nem política por qualquer forma de exclusão. A tecnologia, é bom que se reafirme, é uma conquista que o setor saúde entende como fundamental para o sistema, mas que vem sendo utilizada de forma excludente, deixando de fora boa parcela da população. O PSF não é uma peça isolada do sistema de saúde, mas um componente articulado com todos os níveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da clientela e pelo acompanhamento detido dos casos, o programa permite ordenar os encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais caros. O PSF não isola a alta complexidade, mas a coloca articuladamente a disposição de todos. Racionalizar o uso, nesse sentido, é democratizar o acesso.
Com base nessas premissas, o Programa Saúde da Família representa tanto uma estratégia para reverter a forma atual de prestação de assistência à saúde como uma proposta de reorganização da atenção básica como eixo de reorientação do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepção de saúde não mais centrada somente na assistência à doença mas, sobretudo, na promoção da qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco ¾ pela incorporação das ações programáticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de ações intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princípios da universalidade, eqüidade da atenção e integralidade das ações. Estrutura-se, assim, na lógica básica de atenção à saúde, gerando novas práticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clínicos e a promoção da saúde.
Assim, ao encaminhar os pacientes com mais garantia de referência e menos desperdício, o Programa Saúde da Família amplia o acesso de todos aos benefícios tecnológicos.
O modelo de atenção preconizado pelo Saúde da Família já foi testado em vários países, com contextos culturais de diferentes dimensões e níveis diferenciados de desenvolvimento socioeconômico, como por exemplo Canadá, Reino Unido e Cuba, resolvendo mais de 85% dos casos ¾ o percentual restante destina-se a unidades mais complexas. Além do mais, o programa permite uma forte integração entre o Ministério, as secretarias estaduais, os municípios, a comunidade local e outros parceiros, em benefício de todos.
Por seus princípios, o Programa Saúde da Família é, nos últimos anos, a mais importante mudança estrutural já realizada na saúde pública no Brasil. Junto ao Programa dos Agentes Comunitários de Saúde ¾ com o qual se identifica cada vez mais ¾ permite a inversão da lógica anterior, que sempre privilegiou o tratamento da doença nos hospitais. Ao contrário, promove a saúde da população por meio de ações básicas, para evitar que as pessoas fiquem doentes. Porém, se o programa restringir-se apenas à atenção básica, fracassará. A aposta do Brasil é no SUS, na atenção integral e em todos os níveis de complexidade.
A estratégia do PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de saúde, bem como para a sua relação com a comunidade e entre os diversos níveis e complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar assistência universal, integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à população, na unidade de saúde e no domicílio, sempre de acordo com as suas reais necessidades ¾ além disso, identifica os fatores de risco aos quais ela está exposta, neles intervindo de forma apropriada.
Não apenas as unidades básicas, mas todo o sistema deverá estar estruturado segundo a lógica da estratégia em questão, pois a continuidade da atenção deve ser garantida pelo fluxo contínuo setorial, sem solução de continuidade nesse processo. A unidade básica de saúde, sob a estratégia da Saúde da Família, deve ser a porta de entrada do sistema local de saúde, mas a mudança no modelo tradicional exige a integração entre os vários níveis de atenção.
O PSF representa ações combinadas a partir da noção ampliada de saúde ¾ que engloba tudo aquilo que possa levar a pessoa a ser mais feliz e produtiva ¾ e se propõe a humanizar as práticas de saúde, buscando a satisfação do usuário pelo estreito relacionamento dos profissionais com a comunidade, estimulando-a ao reconhecimento da saúde como um direito de cidadania e, portanto, expressão e qualidade de vida.
Uma das principais estratégias do Saúde da Família é sua capacidade de propor alianças, seja no interior do próprio sistema de saúde, seja nas ações desenvolvidas com as áreas de saneamento, educação, cultura, transporte, entre outras. Por ser um projeto estruturante, deve provocar uma transformação interna do sistema, com vistas à reorganização das ações e serviços de saúde. Essa mudança implica na ruptura da dicotomia entre as ações de saúde pública e a atenção médica individual, bem como entre as práticas educativas e assistenciais.
Configura, também, uma nova concepção de trabalho, uma nova forma de vínculo entre os membros de uma equipe, diferentemente do modelo biomédico tradicional, permitindo maior diversidade das ações e busca permanente do consenso. Sob essa perspectiva, o papel do profissional de saúde é aliar-se à família no cumprimento de sua missão, fortalecendo-a e proporcionando o apoio necessário ao desempenho de suas responsabilidades, jamais tentando substituí-la.
Tal relação de trabalho, baseada na interdisciplinaridade e não mais na multidisciplinaridade, associada à não-aceitação do refúgio da assistência no positivismo biológico, requer uma nova abordagem que questione as certezas profissionais e estimule a permanente comunicação horizontal entre os componentes de uma equipe.
Um dos principais objetivos é gerar novas práticas de saúde, nas quais haja integração das ações clínicas e de saúde coletiva. Porém, não se pode conceber a organização de sistemas de saúde que conduzam à realização de novas práticas sem que, de forma concomitante, se invista em uma nova política de formação e num processo permanente de capacitação dos recursos humanos.
Para que essa nova prática se concretize, faz-se necessária a presença de um profissional com visão sistêmica e integral do indivíduo, família e comunidade, um profissional capaz de atuar com criatividade e senso crítico, mediante uma prática humanizada, competente e resolutiva, que envolve ações de promoção, de proteção específica, assistencial e de reabilitação. Um profissional capacitado para planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações que respondam às reais necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na promoção da saúde. Para tanto, deve realizar uma permanente interação com a comunidade, no sentido de mobilizá-la, estimular sua participação e envolvê-la nas atividades ¾ todas essas atribuições deverão ser desenvolvidas de forma dinâmica, com avaliação permanente, pelo acompanhamento de indicadores de saúde da área de abrangência.
Entretanto, os sistemas de saúde não dispõem, hoje, de um número satisfatório de profissionais qualificados com esse novo perfil. Consciente dessa necessidade, o Ministério da Saúde, pelo Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde, tem investido na formação de Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada em Saúde da Família, com o objetivo de articular o ensino e o serviço, estimulando-os a reformarem seus cursos de graduação e a implantarem programas de pós-graduação (especialização e residência em saúde da família) com vistas a essa nova realidade ¾ o que vem sendo respondido de forma sensível pelas faculdades e escolas de saúde de todo o país.
Nos últimos dois anos, foram investidos R$12,4 milhões para a instalação dos Pólos de Capacitação, Formação e Educação Continuada em Saúde da Família, e 54 instituições universitárias já estão envolvidas nesses projetos de capacitação e formação dos novos profissionais de saúde necessários. Esses esforços têm sido enviados no sentido de apoiar a formação profissional em nível de graduação, as pesquisas e, ainda, a constituição de programas de capacitação em serviço, num diálogo permanente entre as universidades e o setor público de prestação de serviços. É importante ressaltar que esse processo visa, também, a abertura de novos postos de trabalho.
Financiamento
A NOB 01/96, do Ministério da Saúde, vem contribuindo para a consolidação do programa, pois modificou a lógica de financiamento (anteriormente baseada na produção de serviços) passando a estabelecer o pagamento em função da cobertura populacional e introduzindo o incentivo do Programa Saúde da Família, além de outros mecanismos técnico-gerenciais.
Para o PSF, a Portaria nº 1.329, de 12.11.99, estabelece que, de acordo com a faixa de cobertura, os municípios passam a receber incentivos diferenciados, conforme demonstra a tabela a seguir:
 

 
A diferenciação existente nos valores dos incentivos deve-se ao fato de que quanto maior o número de pessoas cobertas pelo PSF, maior o seu impacto. Existe, ainda, um incentivo adicional para a implantação de novas equipes, num valor de R$ 10.000/equipe, pagos em duas parcelas.

As diretrizes programáticas do PSF já são bem conhecidas. A reorganização da atenção à saúde implica numa reordenação da própria lógica de montagem das equipes. Essas equipes devem ser compostas por, no mínimo, um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e cinco a seis agentes comunitários de saúde ¾ outros profissionais, tais como psicólogos, dentistas, fisioterapeutas, por exemplo, poderão ser incorporados de acordo com as características e demandas dos serviços locais de saúde. Cada equipe é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, mil famílias ou 4.500 pessoas que residam ou trabalhem no território de responsabilidade da unidade de saúde, agora denominada "Unidade Básica de Saúde da Família".

Um dos caracteres de diferenciação desse processo é que os profissionais das equipes de saúde devem residir no município onde atuam, trabalhando em regime de dedicação integral. Por sua vez, para garantir a vinculação e identidade cultural com as famílias sob sua responsabilidade, os agentes comunitários de saúde (ACS) também devem residir nas respectivas áreas de atuação.

FONTE:

Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.34 n.3 São Paulo June 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89102000000300018 

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